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急性胰腺炎
臨床上比較常見的一種急腹癥
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈?/span>胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。
病因
1.梗阻因素
由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。
長(zhǎng)期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時(shí)攝入，不僅胰酶分泌增加，同時(shí)又可引起高脂蛋白血癥。這時(shí)胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。
3.血管因素
胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個(gè)因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動(dòng)性地“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動(dòng)脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。
4.外傷
胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。
5.感染因素
急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。
6.代謝性疾病
可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。
7.其他因素
如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。
癥狀
1.一般癥狀
（1）腹痛：為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時(shí)間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹脹，同時(shí)很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。
（2）惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。
（3）黃疸：急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。
（4）脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10幾小時(shí)即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。
（5）由于胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。
（6）少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達(dá)皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)。
（7）胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
（8）由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。
（9）大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)。
2.局部并發(fā)癥
（1）胰腺膿腫：常于起病2～3周后出現(xiàn)。此時(shí)患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。
（2）胰腺假性囊腫：多在起病3～4周后形成。體檢常可捫及上腹部包塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。
3.全身并發(fā)癥
檢查
1.血常規(guī)
多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移。
2.血尿淀粉酶測(cè)定
血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。
3.血清脂肪酶測(cè)定
血清脂肪酶常在起病后24～72小時(shí)開始上升高，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。
急性胰腺炎時(shí)可能由于血管活性物質(zhì)增加，使腎小球的通透性增加，腎對(duì)淀粉酶清除增加而對(duì)肌酐清除未變。
5.血清正鐵白蛋白
當(dāng)腹腔內(nèi)出血時(shí)紅細(xì)胞破壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，重癥胰腺炎起病時(shí)常為陽性。
6.生化檢查
7.X線腹部平片
可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，“哨兵襻”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，彌漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。
8.腹部B超
9.CT顯像
對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度附近器官是否受累提供幫助。
鑒別診斷
治療
1.非手術(shù)治療
防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)的一些措施等。
（1）防治休克改善微循環(huán)應(yīng)積極補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)的穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。
（2）抑制胰腺分泌①H2受體阻斷劑；②抑肽酶；③5-氟尿嘧啶；④禁食和胃腸減壓。
（3）解痙止痛應(yīng)定時(shí)給以止痛劑，傳統(tǒng)方法是靜脈內(nèi)滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。并可定時(shí)將杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。另外，亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時(shí)使用，特別是年齡大的病人使用，既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈供血也大有好處。
（4）營(yíng)養(yǎng)支持急性重型胰腺炎時(shí)，機(jī)體的分解代謝高、炎性滲出、長(zhǎng)期禁食、高熱等，病人處于負(fù)氮平衡及低血蛋白癥，故需營(yíng)養(yǎng)支持，而在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，又要使胰腺不分泌或少分泌。
（5）抗生素的應(yīng)用AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫力低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。
（6）腹膜腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內(nèi)含有大量胰酶和毒素物質(zhì)的液體稀釋并排除體外。
（7）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
（8）間接降溫療法。
2.手術(shù)治療
雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死、滲出，若無感染而全身中毒癥狀不十分嚴(yán)重的患者，不需急于手術(shù)。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。
預(yù)后
急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發(fā)作。出現(xiàn)呼吸功能不全或低鈣血癥提示預(yù)后不良。重癥壞死性胰腺炎病死率可達(dá)達(dá)50%或更高，手術(shù)治療可使其降至20%左右。
參考資料
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這種“吃出來”的節(jié)假日高發(fā)病，元旦期間千萬要注意2021-12-31T07:45:39+08:00[引用日期2022-05-12 16:03:18]
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市級(jí)首家“四川省醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎區(qū)域研究中心”落戶市二醫(yī)院2019-04-18T20:42:47+08:00[引用日期2022-05-12 16:15:24]
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長(zhǎng)沙男子經(jīng)常吃夜宵，血管里抽出“油脂血”，血脂爆表2022-04-27T13:44:27+08:00[引用日期2022-05-12 16:22:36]
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