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食管裂孔疝
一種疾病
食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。是一種常見的食管良性疾病，常與反流性食管炎共同出現(xiàn)，屬于消化內(nèi)科疾病。可發(fā)生于任何年齡，癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多，50歲以后發(fā)病率增多，女性多于男性，發(fā)病率隨著X線檢查技術的不斷提高而不斷升高。一般認為，亞洲、非洲國家的發(fā)病率遠低于歐美國家。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關。不同個體的耐受性有很大差異，且強度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。根據(jù)類型不同和癥狀輕重，食管裂孔疝的主要治療方法是內(nèi)科治療和外科治療，需手術患者手術后可以有效緩解癥狀。食管裂孔疝可以合并或引起多種并發(fā)癥，如出血、吞咽困難、食管狹窄、疝囊嵌頓、疝囊壓迫癥狀。預后與多方面因素有關，早期、規(guī)范治療，有利于取得滿意的治療效果。
基本信息
| 中文名 | 食管裂孔疝 |
| 外文名 | hiatus hernia |
| 季節(jié)分布 | 四季 |
| 是否傳染病 | 否 |
| 癥狀表現(xiàn) |
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疾病定義
流行病學
食管裂孔疝是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，70歲以上患者占70％。
好發(fā)人群：在女性、肥胖、50歲以上人群中常見。
疾病類型
目前公認的分型是根據(jù)解剖類型分為I、II、III、IV型，其中I型為滑動型食管裂孔疝，II-IV型為食管旁疝。
- I型疝：滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部遷移疝至膈肌上方。胃保持正常的形態(tài)，胃底低于胃食管連接部，這種類型最常見，約占95%。
- Ⅱ型疝：食管旁疝(paraesophagealhernias，PEH)，胃食管連接部保持在其正常的位置，一部分胃底通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。
- Ⅲ型疝：是I型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管連接部和胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均位于膈肌以上。
疾病病因
先天性危險因素
- 組織結(jié)構發(fā)育不全：食管周圍韌帶的發(fā)育異常、松弛，膈肌的萎縮、缺失，先天遺傳導致食管周圍韌帶及膈肌肌肉或結(jié)締組織成分改變，均會導致食管裂孔擴大，導致食管裂孔疝的形成。
- 脊柱側(cè)凸和脊柱后凸：脊柱的側(cè)凸和后凸可扭曲橫隔膜的解剖結(jié)構會引起膈肌肌肉組織的進行性松弛，增加食管裂孔疝的發(fā)生風險。
后天性危險因素
- 腹內(nèi)壓升高：肥胖尤其是腹性肥胖、妊娠、腹水、慢性咳嗽、長期便秘等容易導致腹內(nèi)壓升高，導致食管下括約肌受損，引起食管下括約肌功能障礙或一過性松弛，迫使腹腔內(nèi)組織或臟器進入胸腔。
- 高胃酸：胃酸反流到食管，可引起食管縱向平滑肌的反射收縮和食管縮短，促進食管裂孔疝的形成，食管裂孔疝加劇了胃酸反流，進而加劇了食管縮短，產(chǎn)生更大的疝。
- 其他物理因素：如胸腹部的損傷，以及腹部手術導致的食管和胃的正常解剖關系發(fā)生改變，或外來創(chuàng)傷導致的食管裂孔的松弛而變得過大等原因，導致食管裂孔疝的形成。
- 誘發(fā)因素
- 年齡：50歲以上人群發(fā)病風險高。
- 性別：女性多于男性。
- 生活習慣：習慣經(jīng)餐后彎腰、搬運重物、暴飲暴食等。
疾病癥狀
食管裂孔疝患者的典型癥狀可以包括胃食管反流癥狀，以及壓迫和消化道梗阻癥狀等方面的癥狀；急性胃扭轉(zhuǎn)者可引起消化道穿孔、缺血壞死，出現(xiàn)嘔血、黑便、貧血等癥狀，嚴重者可危及生命。
胃食管反流性癥狀
該癥狀表現(xiàn)為反酸和燒心，尤其是夜間平臥位或頭低位時加重。由于胃內(nèi)酸性液體通過功能障礙或松弛的食管下括約肌反流入食管所導致，各型食管裂孔疝患者均可出現(xiàn)，但在I型滑動型裂孔疝中最常見。
壓迫和梗阻癥狀
該癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難，吞咽困難，惡心、嘔吐，胸痛等，尤其是飽餐后加重。這是由于進入胸腔的胃或其他腹腔臟器壓迫肺、縱膈和食管，同時疝入胸腔的臟器發(fā)生扭轉(zhuǎn)而造成的消化道梗阻，多見于較大的食管旁疝。
伴隨癥狀
當進入胸腔的胃或臟器組織因狹窄的食管裂孔卡壓而出現(xiàn)梗阻或急性胃扭轉(zhuǎn)時，患者出現(xiàn)急性胸痛，無法進食，嚴重可引起上消化道的穿孔、缺血壞死，需要急診就醫(yī)。
其他癥狀
- 出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。
- 反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、進食后嘔吐等癥狀。
- 疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。
疾病檢查
- 確診食管裂孔疝主要依靠影像學檢查。
- X線檢查
- 該項檢查的目的是為了確診食管裂孔疝，目前仍是診斷食管裂孔疝的主要方法。
- 內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷。
- 食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。
疾病診斷
- 醫(yī)生診斷食管裂孔疝，主要依據(jù)典型癥狀及X線檢查。
典型癥狀
- 典型的胃食管反流癥狀是診斷食管裂孔疝的重要依據(jù)。
X線檢查
- X線鋇劑造影可顯示直接征象和間接征象。
- 間接征象：橫膈食管裂孔增寬（＞4厘米）、鋇劑反流入膈上疝囊、橫膈上至少3厘米外有凹環(huán)，食管縮短。
- 食管裂空孔疝在形態(tài)上主要分為四種：
- 滑動型食管裂孔疝（可復性裂孔疝）
- 食管旁疝
- 較少見，表現(xiàn)為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多包括胃底和胃體上部（巨大裂孔疝），則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞榨、穿孔等嚴重后果。
- 混合型食管裂孔疝
- 最少見。
- 短食管型食管裂孔疝
- 主要由于食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化，或為手術后或為先天性原因致食管縮短。
鑒別診斷
- 如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過影像學檢查排除其他疾病，作出診斷。
疾病治療
滑動型食管裂孔疝主要視胃食管反流情況進行藥物治療，對于胃灼熱、反酸、上腹痛等癥狀明顯，經(jīng)過藥物治療后效果不明顯，或停藥后短期復發(fā)者，應考慮及時行手術治療。如發(fā)生消化道急性梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等情況，應行手術治療。藥物治療旨在控制癥狀、治愈食管炎、促進胃腸動力；手術治療旨在將疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物還納、切除疝囊、縮小食管裂孔，恢復胃食管交界處正常的解剖結(jié)構和功能，并防止腹腔內(nèi)容物再次疝入胸腔，長久地改善癥狀。
藥物治療
由于食管裂孔疝導致胃食管結(jié)構發(fā)生改變，藥物治療只能緩解癥狀，但不能從根本上治愈解剖結(jié)構的異常。
手術治療
- 手術方式：食管裂孔疝傳統(tǒng)修補方法多為開放手術或胸腹聯(lián)合切口手術，由于并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率達較高，創(chuàng)傷及術后恢復問題較?，已逐步被廣泛應用于外科治療的腹腔鏡技術所替代，與傳統(tǒng)手術方式相比，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有創(chuàng)傷?，術后恢復快，并發(fā)癥少及患者舒適度高等優(yōu)點，已成為外科治療食管裂孔疝的金標準。
- 腹腔鏡下食管裂孔疝修補術：將疝入胸腔內(nèi)的腹腔內(nèi)容物或胃食管連接部還納回腹腔，將疝囊切除，恢復正常的解剖結(jié)構，同時將食管裂孔縫合修補至正常大小，同時根據(jù)術前食管測壓、測酸等檢查結(jié)果，評估食管蠕動以及酸清除能力，選擇部分或完全胃底折疊術以達到抗胃酸反流的目的。目前普遍認為對于較大的裂孔疝，將食管裂孔縫合修補至正常大小后，使用不可吸收或可吸收補片加強修補食管裂孔可以降低復發(fā)率。補片與組織接觸后，可誘導形成瘢痕組織加強食管裂孔。
內(nèi)科治療
- 適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空，中和胃酸或減少胃酸分泌。
- 改變生活方式
- 減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。
- 睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。
- 避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹腔內(nèi)壓的因素。
- 肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應設法治療。
疾病危害
- 胃食管反流或上腹部不適等癥狀反復發(fā)作，會影響生活和工作。
- 食管裂孔疝會合并或繼發(fā)并發(fā)癥，如反流性食管炎、吸入性呼吸道感染、上消化道出血、潰瘍穿孔等。
- 長期疝囊嵌頓會造成胃蠕動功能變差，血運不良壞死，預后不良。
疾病預后
手術治療后預后良好，可明顯緩解或治愈癥狀，改善生活質(zhì)量。
疾病并發(fā)癥
- 食管狹窄：食管裂孔疝合并胃食管反流病者，胃液長期刺激食管，造成食管黏膜受損，形成瘢痕，造成食管狹窄，常表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛，進食哽噎感等。
- 胃腸梗阻：當食管裂孔處卡壓胃腸道時，造成管腔狹窄，內(nèi)容物無法通過，可導致惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀。當胃腸壁發(fā)生血運障礙時，可導致胃腸壁缺血壞死、穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎和嚴重的膿毒血癥，病情危重。
- 胸悶、呼吸困難：巨大食管裂旁疝因疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物壓迫肺臟，導致呼吸困難、胸悶等癥狀。
- 慢性缺鐵性貧血：嚴重的患者在膈肌裂孔附近會出現(xiàn)沿胃皺襞的線樣糜爛即Cameron糜爛，長期Cameron糜爛有時會引起慢性上消化道出血，隨著時間推移甚至出現(xiàn)慢性缺鐵性貧血。食管裂孔疝患者中Cameron病變的發(fā)生率約10%-32%。
術后并發(fā)癥
- 吞咽困難：早期吞咽困難與術后食管、胃水腫相關，通過促胃動力藥物和調(diào)整飲食，通常在幾周后可得到緩解。極少數(shù)吞咽困難不緩解，一般可通過內(nèi)鏡食管擴張進行治療。
- 出血：目前腹腔鏡食管裂孔疝修補是首選的術式，大大減少了術中出血量。一般不需要輸血。
- 氣胸：當疝囊較大，或與胸膜粘連較緊密時，分離時易損傷胸膜，氣體進入胸膜腔產(chǎn)生氣胸。當氣體較少時可自行吸收，極少數(shù)情況需放置胸腔閉式引流管進行治療。
- 術后復發(fā)：補片加強修補可顯著降低術后疝復發(fā)率，可將復發(fā)風險降低到5％以下。
疾病預防
- 改變生活方式、飲食習慣、減重可有效減輕食管裂孔疝引起的癥狀。有效的生活、飲食、體重管理應貫穿治療前后，并長期維持。日常生活管理
- 生活習慣：避免過度吸煙、飲酒，避免經(jīng)常性餐后彎腰、抬重物，避免長時間駕駛汽車、長期久坐等，長期在緊張狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)中工作都可以通過降低食管下括約肌的預防清除作用，最終會導致胃食管反流，有助于食管裂孔疝的形成。減重也有利于胃食管反流癥狀。
食管裂孔疝修補術后管理- 避免胃部擴張：
- 少食多餐（6-8頓每天），細嚼慢咽
- 避免進餐中飲水，可在每頓飯之間飲水
- 禁止臥床進食，進食后30分鐘方可臥床休息
- 避免硬、粘食物，這些食物會增加吞咽的難度
- 避免積氣
- 避免使用吸管飲水（飲料），這些動作容易使空氣吞入胃中引起胃中積氣，盡可能閉嘴咀嚼食物
- 何時能進軟食：
- 全流質(zhì)飲食
- 注意：
- 術后6-8周避免碳酸飲料
參考資料
[1]
食管裂孔疝_治療_癥狀_鑒別_食管裂孔疝專家免費咨詢_快速問醫(yī)生 · 快速問醫(yī)生[引用日期2021-12-02]
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食管裂孔疝如何治療？醫(yī)生指出這些治療原則！
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